نموذج تصريـح بحـادثـة شـغـل

                                                          

تصريـح بحـادثـة شـغـل(1)

( الفصل 14 من الظهير الشريف رقم 1.60.223 الصادر في 12 من رمضان 1382 الموافق ل 6 فبراير 1963 المغير من حيث الشكل للظهير الصادر في 25 ذي الحجة 1345 الموافق ل 25 يونيو 1927 المتعلق بالتعويض عن حوادث الشغل )

 أنا الموقع أسفله (الاسم العائلي والشخصي) :......................................................................

العنوان :...............................................................        المهنة :...................................

الجنسية :...........................................................................................................

رئيس مؤسسة أو (2) :.............................................................................................

أصرح للسيد (3) : .........................................عمالة أو إقليم :......................................

طبقا لمقتضيات الفصل 14 الظهير الشريف رقم 1.60.223 الصادر في 12 من رمضان 1382 الموافق ل 6 فبراير 1963 المغير من حيث الشكل للظهير الصادر في 25 ذي الحجة 1345  الموافق ل 25 يونيو 1927  أصرح أن حادثة شغل،نتجت عنها عجز عن العمل،طرأت بتاريخ :..........................على الساعة:.....................

في (4) :............................................................................................................

للسيد (5) :..........................................................................................................

المزداد بتاريخ :....................................  الجنسية :...........................        الجنس :.................

المهنة :........................................ الساكن ب :.........................................................

نتجت الحادثة عن العلة المادية التالية (6) :.........................................................................

وفي الظروف التالية (6) :..........................................................................................

وتسببت في الجروح التالية (7) :...................................................................................

تقدير المدة المحتملة للعجز عن العمل :.............................................................................

المصاب :توقف عن عمله (8) :..................................................................................

لم يتوقف عن عمله (8) :..............................................................................

شهـود الحـادثـة :

السيد :.............................................جنسيته :..........................مهنته :.......................

الساكن ب :..........................................................................................................

والسيد :...........................................جنسيته:......................مهنته :..........................

الساكن ب :..........................................................................................................

وأصرح أنني مؤمن ضد حوادث الشغل لدى مقاولة التأمين (9) :....................................................

التي يمثلها السيد :...................................................................................................

الساكن ب :.....................................................رقم عقدة التامين :..................................

                                                                                  حرر في ................ بتاريخ....................

                                                                                              توقيـع المصـرح :

 

 

وصـل تصـريح بحـادث شغـل

( الفصل 14 من الظهير الشريف رقم 1.60.223 الصادر في 12 من رمضان 1382 الموافق ل 6 فبراير 1963 المغير من حيث الشكل للظهير الصادر في 25 ذي الحجة 1345  الموافق ل 25 يونيو 1927 المتعلق بالتعويض عن حوادث الشغل )

نحن الموقعون أسفه (1) :...........................................................................................

تملا من طرف المصرح:   نسلم للسيد : .............................................................................

وصلا بالتصريح بحادثة الشغل التي طرأت بتاريخ:...................................

للسيد (الاسم العائلي و الشخصي) :......................................................

الساكن ب :.............................................................................

وأودع هذا التصريح يومه بمكاتبنا على الساعة :........................................

وسجل في محاضر التصريحات بحوادث الشغل :........................................

تحت رقم :...............................................................................

 

                                   حرر في: ..................... بتاريخ :..................

                                               صفة وتوقيع من تسلم التصريح